Silakan isi data dibawah ini untuk aktivasi Langganan anda
Nama Faskes *
Jenis Faskes ( Sesuaikan Modul yang dibutuhkan ) *
Klinik pratama ( modul farmasi )
Klinik utama ( modul farmasi )
Klinik pratama Lab ( farmasi & instalasi Laborat )
Klinik utama Lab ( faramsi & instalasi laborat )
Klinik pratama MCU ( farmasi, laborat & Medical Check Up )
Klinik utama MCU ( farmasi,laborat & Medical Check Up )
Klinik utama bedah ( farmasi,laborat & inst bedah/operasi )
Klinik utama komplit ( farmasi,laborat,bedah & MCU )
Laboratorium MCU
Klinik pratama lite ( non farmasi )
Klinik utama lite ( non farmasi )
Praktik Dokter Dispensing
Praktik Dokter Non Dispensing
Alamat Faskes Lengkap *
Kota/Kabupaten *
Nomer Ijin Faskes *
Nama Badan Hukum Faskes jika klinik/lab
Nama Penanggung jawab Faskes *
Email *
No Whatsapp ( 62) *
Username untuk masuk aplikasi *
Nomer NIK dokter penanggungjawab/PJ Faskes *
Jenis Kelamin *
Pria
Wanita
Tanggal Lahir PJ Faskes *
Memerlukan Bridging BPJS
Tidak Memerlukan Bridging
Memerlukan Bridging